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Malattie infiammatorie dell’apparato urinario

In genere le malattie infiammatorie dell’apparato urinario hanno un’origine batterica. Si distinguono forme acute e croniche.

PIELONEFRITE ACUTA

La pielonefrite acuta è un infezione del rene sostenuta di solito da batteri gram-negativi, quali Escherichia Coli (ma anche Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas ecc). L’infezione da Proteus è responsabile della formazione di un particolare tipo di calcolosi renale detta struvite (triplo fosfato ammonico-magnesiaco) che a sua volta perpetua l’infezione. Tra i Gram-positivi possono essere causa di pielonefrite acuta soprattutto gli enterococchi (streptococcus foecalis). A volte l’infezione può essere mista.
Il rene può infettarsi per via ascendente o ematogena.
La via ascendente è la più comune: i germi penetrati in vescica attraverso l’uretra, risalgono fino al rene lungo l’uretere. Tale via è più frequente nella donna a causa della brevità dell’uretra ovvero in concomitanza di un’ostruzione delle vie urinarie, di un reflusso vescico-ureterale.
Fattori predisponenti alla pielonefrite sono il diabete mellito e le iperuricemie, le malformazioni renali, i deficit immunitari, la gravidanza e il puerperio.
In corso di pienonefrite acuta il rene aumenta di volume e nel parenchima si formano numerosi piccoli ascessi di forma tondeggiante spesso confluenti tra loro.

Sintomi

La malattia esordisce bruscamente con malessere generale, febbre, dolore lombare e disturbi minzionali.
La febbre può anche essere elevata. Il dolore di tipo gravativo è costante. I disturbi urinari sono l’aumento della frequenza minzionale, la minzione imperiosa e a volte dolorosa e l’emissione di urine torbide.

Diagnosi

L’esame d’urina presenta numerosi globuli bianchi e l’urinocoltura di solito rivela l’infezione batterica. Gli indici di flogosi (VES, PCR, leucociti neutrofili) sono aumentati. L’emocoltura eseguita in corso di rialzo febbrile è frequentemente positiva per lo stesso germe isolato nelle urine. l’ecografia può fornire informazioni riguardo al volume del rene e alla presenza di grossolani focolai ascessuali all’interno del parenchima renale, ma l’esame sicuramente più indicato è la Tomografia (TAC) con mezzo di contrasto.

Complicanze

La pielonefrite, se non trattata tempestivamente e adeguatamente, può evolvere verso la pionefrosi o idropionefrosi che consiste in una raccolta purulenta all’interno delle cavità renali che può portare anche alla distruzione di tutto il parenchima renale e alla trasformazione del rene in una sacca ripiena di pus. La complicanza più grave è però la setticemia e il conseguente shock settico che è gravato da un elevato tasso di mortalità.

Terapia

La terapia è antibiotica a largo spettro e va iniziata quanto prima. In caso di pielonefrite acuta di origine ostruttiva va drenata urgentemente la via escretrice contestualmente alla terapia antibiotica. Gli antipiretici e gli antidolorifici sono utili a governare i sintomi.
Se adeguatamente trattata la pielonefrite acuta ha un’evoluzione benigna con completa guarigione e restitutio ad integrum del rene. Nelle forme più severe si può avere una parziale perdita della funzione del rene testimoniata anatomicamente da cicatrici del profilo renale.

PIELONEFRITI CRONICHE

La pielonefrite cronica è generalmente dovuta a infezioni batteriche ricorrenti del rene che si verificano in presenza di condizioni predisponenti: ostruzioni della via escretrice, reflusso vescicoureterale e favorite dalla presenza di malattie come il diabete e l’ipertensione arteriosa. Il focolaio infettivo può rimanere nascosto all’interno del rene per cui spesso gli esami colturali dell’urina sono negativi.
Il rene si presenta ridotto di volume, a superficie irregolare per la presenza di cicatrici, con parenchima assottogliato e con le papille appiattite.

Sintomi

La pielonefrite cronica è spesso asintomatica. All’anamnesi sono presenti infezioni urinarie ricorrenti, soprattutto in età pediatrica. In genere i sintomi sono legati all’istaurarsi di una progressiva e ingravescente insufficienza renale cronica con conseguente sindrome uremica. In questi casi è presente, astenia, dimagrimento, cefalea, poliuria, polidipsia e ipertensione arteriosa. La pielonefrite cronica bilaterale è la più frequente causa di ipertensione nel bambino.

Diagnosi

All’inizio della malattia gli esami ematici e delle urine possono essere normali.
Nelle fasi avanzate compaiono i segni dell’insufficienza renale con aumento della creatininemia, anemia, acidosi metabolica e alterazione degli elettroliti. All’esame d’urina sono presenti leucociti, batteri, proteine di origine tubulare. Il peso specifico delle urine è diminuito.
La diagnostica per immagini (ecografica, TC, RMN) mostrano reni più piccoli e a superficie irregolare (soprattutto a livello del polo superiore). Le immagini urografiche mostrano la deformazione dei calici che assumono un aspetto clavato (clubbing) e corticalizzato. L’ecografia fa vedere un rene con parenchima iperecogeno e a volte zone di ipotrofia. È sempre bene ricercare la presenza di un reflusso vescicoureterale attraverso una cistografia retrograda e minzionale.

Complicanze

La complicanza più temibile è l’insufficienza renale cronica che può portare, soprattutto nei casi insorti in età pediatrica, fino alla necessità del trattamento dialitico. Altre complicanze possibili, e spesso concomitanti all’insufficienza renale, sono l’impertensione arteriosa e la calcolosi infetta (struvite).

Terapia

La terapia è quella antibiotica mirata sulla base dell’antibiogramma. Il trattamento in genere è lungo e necessita a volte di più cicli.

PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA

La pielonefrite atipica e poco frequente di pielonefrite cronica che colpisce prevalentemente il sesso femminile tra i 40 e i 70 anni. Non è stata ancora individuata l’etiologia di questa malattia anche se un ruolo pare avere l’infezione cronica delle vie urinarie soprattutto quella secondaria ad ostruzione litiasica.
Si tratta di una forma infiammatoria del rene che dapprima è localizzata all’interno dell’organo e nelle fasi evolutive tenda a sconfinare all’esterno interessando anche lo spazio retroperitoneale. Il rene è aumentato di volume, di forma irregolare per la presenza di nodularità dure.

Sintomi

La malattia può restare asintomatica per lungo tempo soprattutto nelle fasi iniziali. Poi può comparire dolore lombare, febbre e batteriuria resistente alle terapie antibiotiche, insiema a calo ponderale, senso di malessere generale e disturbi urinari.

Diagnosi

All’esame d’urina sono presenti leucociti, batteri e proteine. Gli esami ematici possono rivelare anemia e leucocitosi neutrofila. A volte è presente un certo grado di insufficienza epatica con aumento della transaminasemia, della fostatasi alcalina e delle alfa-2-globuline. In questo caso si configura la sindrome di Stauffer, che è presente anche in caso di tumori renali e intestinali ed è probebilmente dovuta ad un epatiti focale.
Ecograficamente il rene si presenta aumentato di volume con ecostruttura alterata con alterazioni che possono simulare una neoplasia renale. La TC definisce meglio l’estensione della malattia anche se non sempre è dirimente nei confronti di una patologia tumorale. La RMN definisce meglio la struttura adiposa che è presente in abbondanza in questo tipo di patologia.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi di pielonefrite xantogranulomatosa è istologica sul rene asportato chirurgicamente.

Terapia

La terapia è chirurgica. Negli stadi iniziali, in cui l’interessamento del rene è focale, è possibile una terapia conservativa (nefrectomia parziale). Nelle forma più avanzate è d’obbligo la nefrectomia.