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Iperplasia prostatica benigna (IPB)

Definizione e cause

L’ipertrofia prostatica (o meglio iperplasia), IPB, è un aumento di volume della parte interna (zona di transizione) della prostata che inizia intorno alla quinta decade di vita.
Le linee guida internazionali definiscono BPO (benign prostatic obstruction) tutte le ostruzioni dell’uretra prostatica di natura benigna.
Con l’aumento della vita media si calcola che circa l’85% degli uomini svilupperà nel corso della vità una IPB.
Le cause dello sviluppo dei noduli di iperplasia prostatica non sono state chiarite del tutto, ma è fuor di dubbio che gli ormoni giochino un ruolo importante. La prostata, essendo un organo dell’apparato genitale maschile, è sensibile al testosterone che ne aumenta il metabolismo, il numero delle cellule e di conseguenza il volume. Sebbene la quantità di testosterone circolante nel sangue a partire dalla quinta decade di vita tenda a diminuire, la capacità della prostata di convertirlo in forma attiva aumenta col passare degli anni, grazie all’incremento dell’enzima 5-alfa-reduttasi (che trasforma il testosterone in di-idro-testosterone, DHT, che è la forma attiva) e alla riduzione dell’enzima 3-alfa-idrossideidrogenasi che metabolizza il DHT. Probabilmente giocano un ruolo importante anche fattori di crescita quali l’EGF (epidermal growth factor) e gli estrogeni.
I noduli di iperplasi prostatica hanno un peso variabile tra 30 e 100 g, ma è possibile rinvenire anche IPB di dimensioni notevolmente maggiori, anche superiori a 200g.

Sintomi

Il grado di ostruzione al flusso urinario non sempre è direttamente correlato col volume della IPB. A volte prostate di medie dimensioni possono dare un’ostruzione maggiore di quella causata da prostate molto voluminose. Ciò perchè talvolta lo sviluppo dei noduli di iperplasia non avviene in direzione del lume prostatico che pertanto rimane abbastanza pervio.
Qualora l’uretra si trovi compressa dai lobi prostatici iperplasici compare la sintomatologia ostruttiva.
In una fase iniziale vi è un certo compesnso da parte del muscolo vescicale (detrusore) che aumenta la proprià attività e di conseguenza il proprio spessore consentendo il vuotamento vescicale. Col passare degli anni si assiste ad un progressivo sfiancamento del detrusore vescicale che, insieme al costante aumento di volume della prostata, porta alle manifestazioni conclamate della IPB.
I sintomi pertanto possono essere:
– da ostacolo vescico-uretrale: ritardo a iniziare la minzione (esitazione minzionale o opsuria), getto urinario ridotto, gocciolamento alla fine della minzione.
– da esaurimento funzionale del detrusore: ritenzione urinaria (completa o incompleta), distensione vescicale, gocciolamento da rigurgito (iscuria paradossa).
– di tipo irritativo: minzione frequente diurna (pollachiuria) e notturia (nicturia), urgenza minzionale.
Nei gradi elevati d’ostruzione cervico-uretrale l’iperpressione all’interno della vescica porta ad un difficoltoso scarico dell’urina dagli ureteri e alla conseguente conseguente dilazione delle vie urinarie superiori, uretere, bacinetto renale e calici renali (idronefrosi/idroureteronefrosi) fino a causare insufficienza renale.

Diagnosi

L’esame obiettivo del paziente è il primo approccio diagnostico e si basa in primo luogo sulla palpazione dell’addome che può rivelare la presenza di una vescica iperdistesa (globo vescicale).
La manovra che più di tutte ci dà notizie sul volume e sulla consistenza della prostata è l’esplorazione digitale del retto con la quale si riesce a palpare la prostata.
L’ecografia dell’apparato urinario è oggi da considerare imprescindibile è va ritenuta come un completamento dell’esame clinico obiettivo. L’ecografia ci rivela la presenza o meno di dilatazione delle alte vie urinarie, l’aspetto morfologico dei reni, il grado di riempimento vescicale, lo spessore del detrusore, l’eventuale presenza di calcoli o neoformazioni vescicali, la forma e il volume della prostata e la quantità di urina che residua in vescica dopo la minzione.
L’ecografia prostataica transrettale, ancor oggi purtroppo prescritta a sproposito, mantiene una sua validità nel determinare l’esatta volumetria della prostata (che è comunque valutabile con sufficiente precisione anche per via soprapubica), anomalie delle vescicole seminali e soprattutto nel guidare l’ago bioptico nell’esecuzione di una biopsia prostatica.
È raccomandata, nell’iter diagnostico della IPB la uroflussometria (esame uroflussometrico) che consiste nella registrazione continua mediante strumenti elettronici del volume di urina emesso nell’unità di tempo durante la minzione.

Prognosi e complicanze

Oggi è difficile assistere agli stadi molto avanzati di IPB con dilatazione dei reni e insufficienza renale. Se adeguatamente trattata la IPB non incide negativamente sulla prognosi quoad vita. Ma sebbene l’attenzione dei media abbia portato ad una maggiore sensibilizzazione da parte della popolazione maschile per quanto riguarda i disturbi urinari, non è raro il rinvenimento di quadri clinici in cui sono presenti complicanze della IPB. Le principali di esse sono:
– diverticoli vescicali: estroflessioni della mucosa vescicale all’esterno della parete detrusoriale. Sono delle erniazioni della mucosa che tendono ad aumentare nel tempo ed essendo costituite solo da mucosa, quindi prive di muscolo, costituisco una parte esclusa funzionalmente dal meccanismo della minzione. Anzi, all’aumento della pressione della vescica in fase minzionale, il diverticolo tende a riempirsi, l’urina ristagna ed è più facilmente sede di infezioni.
– calcolosi vescicale: è secondaria al ristagno d’urina e comporta un peggioramento della sintomatologia irritativa.
– infezioni urinarie: anch’esse sono conseguenza del residuo d’urina in vescica, peggiorano i sintomi irritativi e possono far insorgere febbre e malessere generale.
– ritenzione d’urina acuta: è l’impossibilità di vuotare la vescica che si distende oltre misura. La ritenzione acuta d’urina si presenta con sintomi drammatici, come intenso dolore ai quadranti bassi dell’addome e agitazione, e deve essere risolta immediatamente con un cateterismo vescicale.
– emorragie: l’IPB può essere una delle cause di ematuria macroscopica. In caso di presenza di sangue nelle urine fatta diagnosi differenziale con la calcolosi urinaria e con le neoplasie dell’apparato urinario.

Terapia medica

La terapia medica dei disturbi ostruttivi causati dall’ipertrofia prostatica si avvale fondamentalmente di due categorie di farmaci: gli alfa-litici e gli inibitori della 5-alfa-reduttasi.
Gli alfa-litici (Tamsulosina, Terazosina, Alfuzosina, Doxazosina, Silodosina) agiscono rilassando la muscolatura liscia periuretrale e del collo vescicale diminuendo in questo modo le resistenze uretrali al flusso vescicale. L’effetto collaterale più importante che possono dare gli alfa-litici è quello di ridurre lievemente la pressione arteriosa. In alcuni caso ciò può risultare particolarmente evidente in ortostatismo (stazione eretta). Altro effetto collaterale lamentato da chi assume alfa-litici è la riduzione del volume di sperma eiaculato a causa dell’eiaculazione retrograda e della riduzione della produzione di sperma.
Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (Finasteride e Dutasteride) agiscono inibendo la trasformazione del testosterone nella sua forma attiva, diidrotestosterone, e quindi riducendo il metabolismo delle cellule prostatiche. Dopo alcune settimane di terapia il volume della prostata inizia a diminuire e dopo sei mesi di terapia si può ottenere fino a una riduzione del 30% del volume complessivo della prostata.
Gli alfa-litici hanno quindi un’azione più immediata e possono essere utilizzati come terapia d’attacco per controllare i disturbi irritativo-ostruttivi legati all’ostruzione cervico-uretrale, ma altrettanto rapidamente l’effetto scompare alla loro sospensione.
Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi danno invece la possibilità di essere utilizzati a cicli poiché alla sospensione l’aumento di volume della prostata è lento e graduale. L’effetto indesiserato più fastidiodo può essere un certo grado di disfuzione erettile che colpisce circa il 40% dei pazienti che li assumono.
Possono essere utilizzati nel trattamento medico dell’IPB anche fitofarmaci a base di Serenoa Repens soprattutto per la loro azione sulla componente infiammatoria sempre presente nei noduli di iperplasia.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica della prostata può essere endoscopica o a cielo aperto.
La terapia endoscopica è fondamentalmente rappresentata dalla TURP (resezione endoscopica della prostata) che utilizza uno strumento endoscopico operatore, il resettore, dotato al’estremità di un’ansa diatermica manovrabile che consente di asportare il tessuto prostatico sotto forma di piccole fette, fino ad asportare completamente la parte adenomatosa. Questo intervento in mani esperte risulta completo come l’inervento chirurgico a cielo aperto. Durante l’intervento viene mantenuta un’irrigazione costante del campo operatorio con soluzioni isoosmolari (glicina o mannitolo) per avere una visione chiara. Le perdite ematiche sono proporzionali alla quantità di tessuto asportato e al tempo dell’intervento. Alla fine della resezione, sempre con la stessa ansa diatermica, si esegue l’emostasi completa della loggia prostatica, coagulando ogni fonte di sanguinamento visibile. Successivamente si posiziona un catetere vescicale 22 ch che verrà mantenuto con un lavaggio vescicale continuo (cistoclisi) per almeno 24 ore. Poi il catetere verrà mantenuto per altri due o tre giorni o fino a quando l’urina drenata dal catetere non sarà sufficientemente chiara.
Le complicanze intra- e postoperatorie sono rare. Un certo grado di anemizzazione dovuta alle perdite ematiche è sempre presente, ma non comporta, se non sporadicamente, la necessità di dover ricorrere a emotrasfusioni.
Tra le complicanze postoperatorie tardive le più comuni sono: l’emorragia tardiva dovuta alla caduta dell’escara formatasi nella loggia prostatica che richiede il cateterismo, l’eventuale rimozione di coaguli vescicali e il riposizionamento di una cistoclisi continua; la stenosi dell’uretra e la sclerosi del collo vescicale (3% dei casi)
Altre tecniche endoscopiche sono la enucleazione laser (HoLEP – Holmium laser enucleation of the prostate), la resezione laser (HoLRP – Holmium laser resection of the prostate), la vaporizzazione della prostata con laser a luce verde (Greenlight laser vaporization of the prostate) l’incisione endoscopica della prostata (TUIP – transurethral incision of the prostate).
I trattamenti laser dell’adenoma prostatico, se confrontati con la TURP, hanno il vantaggio di comportare una riduzione dei tempi di cateterismo e di ospedalizzazione ma lo svantaggio di un aumento dei tempi operatori.
La terapia chirurgica a cielo aperto si esegue attraverso un’incisione mediana di circa 10 cm che parte dal pube e si dirige verso l’ombelico e che attraverso l’apertura della vescica prevede l’enucleazione dell’adenoma col dito indice e la sua rimozione. L’intervento a cielo aperto viene eseguito per prostate molto voluminose. Il discrimine volumetrico tra trattamento endoscopico e a cielo aperto varia a seconda dell’esperienza dell’operatore. In genere il limite per l’esecuzione di una TURP è un adenoma che non superi i 80 g. Operatori esperti riescono a resecare in tempi ragionevoli anche adenomi di più di 90 g. Per volumi maggiori i tempi necessari per eseguite l’intervento per via endoscopica rischierebbero di essere eccessivamente lunghi esponendo il paziente al rischio di TUR syndrome (sindrome da assorbimento di liquido di lavaggio attraverso i seni venosi aperti durante la resezione con conseguente grave squilibrio elettrolitico).